中山大学附属第一医院医保信息系统应急工作方案

        为了确保在广州市社会医疗保险信息系统（以下简称Pj3系统）出现故障时，能及时妥善处理各类医保业务，现根据穗医管〔2008〕68号文件及穗医管〔2009〕31号文件的要求，结合我院的实际，特制定如下方案：

一、成立应急工作小组

      医院应急小组由主管医疗副院长、医务处处长、医保科全体人员及信息科、收费管理科、门诊办和药学部等相关科室领导组成的（具体名单见附件），各相关部门各司其职。医保科负责总协调，信息科负责Pj3系统故障原因的查找、报告和处理，门诊办负责做好门诊就医参保人的通知和解释工作，收费管理科负责做好各收费窗口的解释、收费、补结算和补申报等工作。

二、故障范围

1、医院方或非医院方引起的故障；

2、部分或全部功能故障；

3、办理速度缓慢或停机。

三、故障报告

1、医院因各种原因预计可能导致Pj3系统停机1小时以上的，由信息科提前3天通知市医保局综合业务处备案，同时报医保科。

2、医院因各种原因出现不可预知的故障导致Pj3系统停机1小时以上的，由信息科电话通知市医保局综合业务处，填写《Pj3系统（医院端）运行异常情况记录表》传真到市医保局综合业务处，同时报医保科；若导致医院就医秩序严重紧张等特殊情形，由医保科电话通知市医保局综合业务处，填写市医保普通门（急）诊医疗费用应急《手工记帐申请审批表》传真到市医保局综合业务处，由其报市医保局应急处置领导小组审批，确定是否启动应急处理流程。

四、故障通知

1、因非医院方的原因导致Pj3系统故障，事先接到市医保局通知的，则先出通知告知参保人；如事先未接到市医保局通知的，则立即与市医保局联系，确认原因之后，再出通知告知参保人。

  2、因医院方的原因导致Pj3系统故障，能预知的，则事先出通知告知参保人；未能预知的，则确认原因后再出通知告知参保人。

五、应急处理流程

（一）就医和结算业务

1、普通门（急）诊业务

（1）确认已办理我院为定点医院的参保人，即可享受门诊统筹待遇。

（2）未办理我院为定点医院的参保人，先提供相关资料办理选点手续后便可享受门诊统筹待遇，待系统恢复正常后再由我院在系统上补录选点信息。

（3）未成年人（居民医保未成年人和中小学生参保人）、成年人（职工医保各类参保人）按50%记账，每人当月最高手工记账累计金额为300元。

2、住院业务

       入院：先安排参保人入院，待Pj3系统恢复正常后，为参保人补办入院登记。

       出院：参保人先交等额押金，待Pj3系统恢复正常后，我院通知参保人前来补办出院结算，退回应记帐医疗费等额的押金。

3、急诊留观和审批有效期内的门特、门慢业务

       参照住院业务办理，即先交押金，待Pj3系统恢复正常后，再补办结算。

（二）各类审批业务

1、门特和门慢审批：通过传真申请和接受答复，待Pj3系统恢复正常后，再补录入和补审批。

2、二次返院和转诊转院审批：通过传真申请和接受答复，待Pj3系统恢复正常之后，再补录入和补审批。

3、“三个目录”管理：待Pj3系统恢复正常后，通过系统申报。

（三）医疗费申报和结算业务

1、普通门（急）诊进行手工记账结算，按月送市医保局职工医疗费审核科，办理手工记账费用申报结算，

2、住院、门特、门慢延迟月度申报，待Pj3系统恢复正常后，再申报。

六、应急终止流程

       当《Pj3系统（医院端）运行异常情况记录表》涉及的故障得到解决，Pj3系统已经恢复正常之后，立即通知市医保局综合业务处，以恢复各类正常的医保业务。

七、注意的问题

1、在未经市医保局同意的情况下，不得擅自弃用Pj3系统记帐结算。

2、当Pj3系统速度缓慢导致大量参保人未能正常办理相关业务进，必须告知参保人。如果不急，则耐心等待或等Pj3系统正常再来，如果急，则按第五点的（一）和（二）处理。

3、如果出现数据丢失，相关部门应及时将丢失的信息补录入Pj3系统。

4、如果我院的HIS系统和Pj3系统接口故障，则直接通过Pj3系统录入相关信息，以满足病人的就医结算需要。